Formulir Pelaporan Klaim
ini, diharapkan dapat memudahkan peserta Asuransi dalam menyampaikan atau melaporkan klaim
Form Pelaporan Klaim
Jenis Pelaporan Klaim
- Pilih jenis pelaporan
Rawat Inap/Melahirkan
Rawat Jalan/Gigi
Kacamata
Lampiran
Rawat Inap/Melahirkan
Kwitansi Asli
Copy Resep Obat
Pengantar / Rujukan Lab
Hasil Lab
Resume Medis
Surat Pernyataan menggunakan BPJS dan Kelas 1 Penuh dari RS (Jika Naik Kelas) atau Surat Pernytaan Emergency dari RS (jika tidak menggunakan BPJS)
Lampiran
Rawat Jalan/Gigi
Kwitansi Asli
Copy Resep Obat
Pengantar / Rujukan Lab (jika ada)
Hasil Lab (jika ada)
Lampiran Kacamata
Kwitansi Asli
Hasil Pemeriksaan Dokter / Rekomendasi dokter /
Pemeriksaan Optik
Nominal
Nama Perusahaan *
Nama Nasabah *
Email *
No. Polis
Tanggal kejadian *
Remark
Kirim pelaporan